Tratamento para depressão com terapia baseada em evidências em São Paulo

A depressão é uma condição de saúde em que o humor deprimido ou a perda de interesse e prazer deixam de ser reações passageiras e passam a ocupar a maior parte dos dias, com sofrimento e prejuízo no trabalho, nos estudos, nas relações e no cuidado consigo. O DSM-5-TR (APA, 2022) descreve dois quadros principais dentro dos transtornos depressivos.

O episódio depressivo maior é caracterizado por pelo menos cinco sintomas presentes durante um mesmo período de duas semanas, quase todos os dias, sendo obrigatoriamente um deles o humor deprimido ou a perda acentuada de interesse ou prazer. Os demais podem incluir alteração importante do apetite ou do peso, insônia ou excesso de sono, agitação ou lentificação, fadiga, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, dificuldade de concentração e de decisão, e pensamentos recorrentes de morte. O transtorno depressivo persistente (antes chamado de distimia) é um quadro de humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos em adultos, acompanhado de outros sintomas, como baixa energia, baixa autoestima, alterações do sono e do apetite e sensação de desesperança. Por ser crônico, muitas vezes é confundido com "o jeito da pessoa".

Qual a diferença entre tristeza e depressão? A tristeza é uma emoção normal e necessária: aparece diante de perdas, frustrações e mudanças, tem relação com um acontecimento, oscila ao longo do dia e convive com momentos de alívio, interesse e conexão com outras pessoas. Na depressão, o humor rebaixado se torna persistente, se espalha para quase todas as áreas da vida e vem acompanhado de alterações no corpo, no pensamento e no comportamento. A pessoa não apenas se sente triste: ela perde a capacidade de sentir prazer, sente-se sem energia para tarefas simples e passa a ver a si mesma, o mundo e o futuro de forma negativa. O luto, por exemplo, é uma resposta esperada a uma perda, mas pode coexistir com um episódio depressivo, e essa distinção cabe à avaliação profissional.

A depressão não é fraqueza, preguiça nem falta de vontade. Ela resulta da interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais, e é mantida por ciclos bem conhecidos: o desânimo leva ao afastamento das atividades, o afastamento reduz as fontes de prazer e de sentido, e essa redução aprofunda o desânimo. É frequente que coexista com ansiedade, com uso problemático de álcool e outras substâncias — tema que trato na página de dependência química — e com dificuldades de regulação emocional. Avaliar essas combinações faz parte do primeiro atendimento.

Os sinais variam de pessoa para pessoa e de intensidade, mas costumam aparecer em quatro níveis. Alguns dos mais frequentes:

• Sinais emocionais: tristeza, vazio ou desesperança na maior parte do dia; perda de interesse ou de prazer em atividades que antes eram agradáveis; irritabilidade, que em alguns casos é mais visível do que a tristeza; sensação de culpa ou de inutilidade desproporcional; choro fácil ou, ao contrário, sensação de não conseguir sentir nada.
• Sinais cognitivos: dificuldade de concentração, de memória e de tomar decisões; pensamentos autocríticos repetitivos ("não sirvo para nada", "sou um peso"); visão negativa do futuro; ruminação, isto é, ficar remoendo os mesmos problemas sem chegar a uma solução; pensamentos sobre morte ou sobre não querer mais viver.
• Sinais físicos: cansaço e falta de energia mesmo sem esforço; insônia, despertar muito cedo ou dormir em excesso; alteração do apetite, com perda ou ganho de peso; lentificação dos movimentos e da fala ou, ao contrário, inquietação; dores difusas e queixas físicas sem causa clara; redução do desejo sexual.
• Sinais comportamentais: isolamento e afastamento de amigos e familiares; abandono de hobbies, exercícios e cuidados pessoais; queda no desempenho no trabalho ou nos estudos; procrastinação e dificuldade de iniciar tarefas simples; aumento do uso de álcool, de outras substâncias ou de telas como forma de fuga.

Quando procurar ajuda? Vale buscar avaliação profissional quando esses sinais persistem por duas semanas ou mais, quando interferem no trabalho, nos estudos, nas relações ou no autocuidado, ou quando a pessoa percebe que não consegue mais sair do ciclo sozinha. Sintomas físicos também devem ser investigados do ponto de vista médico, pois condições como alterações da tireoide e outras doenças clínicas podem produzir ou agravar sintomas depressivos. Este texto não substitui uma avaliação: só um profissional, em consulta, pode avaliar o quadro.

Em risco imediato, ou se houver pensamentos de se machucar ou de tirar a própria vida, ligue 188 (CVV), que atende 24 horas, ou 192 (SAMU). Procure também um pronto-socorro ou alguém de confiança. Falar sobre esses pensamentos não os torna mais fortes; é o primeiro passo para receber ajuda.

A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma das abordagens psicológicas com maior suporte científico para a depressão, com evidência acumulada em ensaios clínicos e meta-análises (Hofmann et al., 2012). A diretriz NICE NG222 (Depression in adults, 2022) inclui a TCC e a ativação comportamental entre as opções de tratamento psicológico recomendadas, isoladamente ou em combinação com medicação, conforme a gravidade do quadro e a preferência da pessoa.

O tratamento começa por uma formulação do caso: entender, junto com o paciente, como o episódio se instalou, o que o mantém e quais áreas da vida foram mais afetadas. A partir daí, trabalho em duas frentes principais.

A primeira é a ativação comportamental. Na depressão, esperar ter vontade para agir costuma não funcionar, porque a falta de vontade é um dos próprios sintomas. A ativação inverte essa ordem: registramos a rotina, identificamos as atividades que trazem prazer, sentido ou sensação de domínio e planejamos sua retomada de forma gradual e realista, começando por passos pequenos. O objetivo é interromper o ciclo de afastamento e reduzir a evitação, que alivia no curto prazo, mas aprofunda o desânimo.

A segunda é a reestruturação cognitiva. Juntos, identificamos os pensamentos automáticos negativos e os padrões típicos da depressão, como a autocrítica, a generalização ("nada dá certo para mim"), a desqualificação do que é positivo e a visão sem saída do futuro. Esses pensamentos são examinados contra evidências e reformulados de forma mais equilibrada, não substituídos por frases otimistas. Também trabalhamos a ruminação e, quando indicado, crenças mais profundas sobre si mesmo. As tarefas entre sessões, como registros de atividades e de pensamentos, são parte essencial do processo.

A Terapia Comportamental Dialética entra como complemento quando a depressão vem acompanhada de emoções muito intensas, impulsividade ou comportamentos de autolesão. Habilidades de mindfulness, tolerância ao mal-estar e regulação emocional ajudam a atravessar momentos de crise sem agravar a situação e a cuidar dos fatores de vulnerabilidade, como sono, alimentação e rotina.

Para acompanhar o progresso, uso o PHQ-9 (Kroenke et al., 2001), um questionário breve e validado que mede a intensidade dos sintomas depressivos. Ele é aplicado no início e periodicamente ao longo do tratamento, o que permite ver de forma objetiva o que está mudando e ajustar o plano quando necessário. Quando indicado, sobretudo em quadros moderados a graves, articulo o acompanhamento com psiquiatra, para avaliação da necessidade de medicação; a decisão sobre remédios é sempre médica, e psicoterapia e tratamento psiquiátrico podem caminhar juntos. A avaliação de risco também é revista ao longo de todo o processo.

Não existe um prazo fixo que valha para todos. O que a literatura mostra é que os protocolos de TCC para um episódio depressivo agudo costumam ter, em geral, entre 12 e 20 sessões semanais. Essa é uma faixa típica, não uma garantia: o plano é sempre individualizado.

O tempo total depende da gravidade e da duração dos sintomas, do número de episódios anteriores, da presença de outras condições, como ansiedade ou uso de substâncias, do contexto de vida e do engajamento nas tarefas entre sessões. Quadros crônicos, como o transtorno depressivo persistente, e episódios recorrentes tendem a pedir acompanhamentos mais longos, com foco também na prevenção de novos episódios.

Na minha prática, a evolução é acompanhada com o PHQ-9 e revisada com o paciente em momentos combinados. Quando a melhora se consolida, as sessões vão se espaçando, de semanais para quinzenais e depois mensais, e a alta é definida em conjunto, com um plano para reconhecer sinais precoces de recaída e saber o que fazer se eles aparecerem.

O primeiro contato é pelo WhatsApp, de forma confidencial. Você não precisa ter certeza do que está sentindo para começar a conversar: muitas pessoas chegam com a dúvida entre "é só uma fase difícil?" e "é depressão?", e esclarecer isso faz parte da avaliação. Peço apenas que, nesse primeiro contato, você não envie informações clínicas detalhadas; elas serão tratadas com cuidado na consulta.

A primeira sessão é de avaliação. Nela, levantamos o histórico dos sintomas, quando começaram, como evoluíram, episódios anteriores, tratamentos e medicamentos já utilizados, uso de álcool ou outras substâncias, sono, rotina, apoio familiar e a avaliação de risco. Aplico o PHQ-9 e, ao final, apresento a hipótese diagnóstica e um plano de tratamento com objetivos definidos em conjunto.

O atendimento pode ser presencial em Moema (São Paulo), Campinas ou Americana, ou online para todo o Brasil, por videochamada em plataforma segura, com a mesma estrutura do presencial. O atendimento é particular, com emissão de recibo para solicitação de reembolso ao plano de saúde, quando houver cobertura, e para dedução no Imposto de Renda. Para saber mais sobre o tema antes de agendar, você pode ler os artigos Enfrentando a depressão e Como lidar com a depressão no dia a dia.

Se você está há semanas sem energia, sem interesse pelo que antes importava e com dificuldade de dar conta do dia, vale a pena fazer uma avaliação. Pedir ajuda não é sinal de fraqueza: é um cuidado com a sua saúde.