Tratamento do transtorno de personalidade borderline com DBT em São Paulo

O transtorno de personalidade borderline (TPB) é uma condição em que as emoções são vividas com muita intensidade, sobem rápido e demoram a voltar ao normal, o que afeta a forma como a pessoa se relaciona, toma decisões e enxerga a si mesma. O DSM-5-TR (APA, 2022) o descreve como um padrão persistente de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada, que começa no início da vida adulta e aparece em diferentes contextos.

Os critérios incluem esforços intensos para evitar um abandono real ou imaginado; relações intensas e instáveis, que oscilam entre a idealização e a desvalorização; perturbação da identidade, com autoimagem instável; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais, como gastos, sexo, uso de substâncias, direção imprudente ou compulsão alimentar; comportamentos, gestos ou ameaças suicidas recorrentes ou autolesão; instabilidade afetiva, com mudanças intensas de humor que duram horas; sensação crônica de vazio; raiva intensa ou dificuldade de controlá-la; e, em momentos de estresse, ideação paranoide passageira ou sintomas dissociativos. O diagnóstico requer pelo menos cinco desses nove critérios e só pode ser feito por um profissional, em avaliação.

É importante falar sobre estigma. Pessoas com borderline costumam ouvir que são "difíceis", "manipuladoras" ou "dramáticas". Esses rótulos são injustos e não ajudam ninguém. O que está por trás do comportamento é, em geral, um sofrimento emocional muito intenso e a falta de ferramentas para lidar com ele. O modelo que fundamenta a DBT, proposto por Marsha Linehan, entende o quadro como resultado da combinação entre uma sensibilidade emocional de base e um ambiente que, por diferentes razões, não ajudou a pessoa a reconhecer, nomear e regular essas emoções. Ninguém escolhe ter borderline, e o quadro não define o caráter de alguém.

O TPB frequentemente coexiste com depressão, ansiedade, uso problemático de álcool e outras substâncias, tema da página de dependência química, e transtornos alimentares. As dificuldades de regulação emocional estão no centro do quadro, e avaliar essas combinações faz parte do primeiro atendimento.

Os sinais variam de pessoa para pessoa, mas costumam aparecer em quatro níveis. Alguns dos mais frequentes:

• Sinais emocionais: emoções muito intensas, que mudam rapidamente ao longo do dia; raiva difícil de controlar, muitas vezes seguida de culpa ou vergonha; sensação crônica de vazio; medo intenso de ser abandonado ou rejeitado, mesmo diante de sinais pequenos, como uma mensagem não respondida.
• Sinais cognitivos: autoimagem instável, com dúvidas frequentes sobre quem se é, o que se quer e do que se gosta; pensamento em "tudo ou nada" sobre si e sobre os outros; em momentos de muito estresse, sensação de irrealidade, de estar desconectado do próprio corpo ou desconfiança passageira das pessoas.
• Sinais relacionais: relações intensas e instáveis, que alternam entre proximidade extrema e afastamento; conflitos frequentes com pessoas próximas; dificuldade de confiar e, ao mesmo tempo, de ficar sozinho.
• Sinais comportamentais: impulsividade em áreas como gastos, alimentação, sexo, direção ou uso de álcool e outras substâncias; comportamentos de autolesão, como se cortar ou se machucar, usados como forma de aliviar uma dor emocional insuportável; ameaças ou tentativas de suicídio; rompimentos bruscos de relações, empregos ou projetos.

Quando procurar ajuda? Vale buscar avaliação profissional quando as emoções intensas, os conflitos nas relações ou a impulsividade se repetem e causam sofrimento ou prejuízo no trabalho, nos estudos, na família ou nos relacionamentos. Muitos desses sinais também aparecem em outras condições, por isso este texto não serve para fazer diagnóstico: só uma avaliação cuidadosa pode esclarecer o quadro.

Em risco imediato, em caso de autolesão ou de pensamentos de tirar a própria vida, ligue 188 (CVV), que atende 24 horas, ou 192 (SAMU). Procure também um pronto-socorro ou alguém de confiança. Pedir ajuda num momento de crise é um ato de cuidado, não de fraqueza.

O transtorno borderline tem tratamento, e a Terapia Comportamental Dialética (DBT) é uma das abordagens com maior base de pesquisa para esse quadro. Revisões sistemáticas, como a revisão Cochrane de Stoffers-Winterling e colaboradores (2012), indicam que terapias psicológicas, entre elas a DBT, podem reduzir sintomas e comportamentos como a autolesão. A diretriz NICE CG78 (2009) recomenda que o tratamento psicológico do TPB seja estruturado e não se limite a intervenções breves.

A palavra "dialética" se refere ao equilíbrio entre dois movimentos que parecem opostos: aceitação e mudança. De um lado, validar o sofrimento da pessoa e reconhecer que suas reações fazem sentido diante da sua história. De outro, aprender formas novas e mais eficazes de lidar com as emoções e com as relações. Os dois movimentos caminham juntos em todo o tratamento.

Na terapia individual, trabalhamos com metas organizadas por prioridade: primeiro, a segurança, reduzindo comportamentos de risco e de autolesão; depois, os comportamentos que interferem no próprio tratamento; em seguida, os que mais prejudicam a qualidade de vida. Uma ferramenta central é a análise em cadeia: reconstruir, passo a passo, o que aconteceu antes de um comportamento problema, qual foi o gatilho, qual emoção apareceu, qual pensamento acompanhou, qual foi a ação e quais foram as consequências. Esse mapa mostra onde é possível intervir de outra forma da próxima vez.

O treinamento de habilidades da DBT (Linehan, 2015) é organizado em quatro módulos:

• Mindfulness: aprender a observar pensamentos, emoções e sensações sem julgamento e sem agir automaticamente sobre eles. É a base de todos os outros módulos.
• Tolerância ao mal-estar: estratégias para atravessar crises emocionais intensas sem piorar a situação, como técnicas de mudança rápida da ativação corporal, distração e aceitação radical.
• Regulação emocional: reconhecer e nomear as emoções, entender sua função, reduzir a vulnerabilidade emocional cuidando do sono, da alimentação e da rotina, e mudar emoções indesejadas.
• Efetividade interpessoal: pedir o que se precisa, dizer não e lidar com conflitos de forma a preservar a relação e o respeito por si mesmo.

No meu consultório, o atendimento é de psicoterapia individual em TCC e DBT, e as habilidades são ensinadas e praticadas dentro das sessões, com tarefas entre um encontro e outro. Técnicas da TCC, como a reestruturação cognitiva, complementam o trabalho quando há crenças rígidas sobre si e sobre os outros. Quando indicado, articulo o acompanhamento com psiquiatra, sobretudo quando há depressão, ansiedade ou uso de substâncias associados; a decisão sobre medicação é sempre médica. A avaliação de risco é revista ao longo de todo o processo.

O tratamento do transtorno borderline costuma ser mais longo do que o de quadros como a ansiedade, porque envolve aprender e consolidar muitas habilidades novas. Os programas padrão de DBT costumam durar cerca de um ano, e a diretriz NICE CG78 desaconselha intervenções breves para esse quadro.

Esse prazo é uma referência, não uma regra. O tempo de cada pessoa depende da intensidade dos sintomas, da presença de comportamentos de risco, de outras condições associadas, do apoio disponível e da prática das habilidades fora das sessões. Em muitos casos, a primeira fase se concentra na segurança e na estabilização; depois, o foco se amplia para as relações, o trabalho, os estudos e a construção de uma vida que a pessoa considere valer a pena.

O progresso é revisado com o paciente em momentos combinados. Quando a melhora se consolida, as sessões podem se espaçar, e a alta é definida em conjunto, com um plano para reconhecer sinais de crise e saber o que fazer se eles aparecerem.

O primeiro contato é pelo WhatsApp, de forma confidencial. Você não precisa ter um diagnóstico para começar a conversar: muitas pessoas chegam sem saber se o que sentem tem um nome, ou já ouviram a palavra "borderline" e querem entender melhor. Peço apenas que, nesse primeiro contato, você não envie informações clínicas detalhadas; elas serão tratadas com cuidado na consulta.

A primeira sessão é de avaliação. Nela, levantamos a sua história, os padrões emocionais e de relacionamento, os momentos de crise, comportamentos de risco ou de autolesão, uso de álcool ou outras substâncias, tratamentos anteriores e medicamentos em uso. Ao final, apresento a hipótese diagnóstica e um plano de tratamento com objetivos definidos em conjunto, incluindo um plano de segurança quando necessário.

O atendimento pode ser presencial em Moema (São Paulo), Campinas ou Americana, ou online para todo o Brasil, por videochamada em plataforma segura, com a mesma estrutura do presencial. O atendimento é particular, com emissão de recibo para solicitação de reembolso ao plano de saúde, quando houver cobertura, e para dedução no Imposto de Renda. Para conhecer mais o tema antes de agendar, você pode ler os artigos Compreendendo o transtorno borderline e O que é regulação emocional.

Se as emoções intensas, o medo de abandono ou a impulsividade estão custando caro na sua vida e nas suas relações, vale a pena fazer uma avaliação. Você não precisa enfrentar isso sozinho.